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胆道の病気と治療について

胆道について

胆道とは、肝臓でつくられる胆汁を十二指腸まで運ぶ道(管)のことです。その管は肝臓の中を走り、合流し徐々に太くなり、左右の胆管(左右肝管)となります。そして、1本の胆管(肝外胆管)となり十二指腸乳頭部につながっています。

途中に胆汁を蓄え、濃縮する袋が存在し、これが胆嚢です。胆汁は、老化した赤血球に由来し、老化赤血球代謝産物は、肝臓に運ばれ胆汁となり、胆道をへて十二指腸に注がれます。そして十二指腸で食物と混ざり、消化され便となります。便が茶色いのは胆汁が混ざるためです。

胆道の病気

胆道癌

胆道癌は、胆道に発生するがんであり、胆管癌(肝内胆管癌、肝外胆管癌)、胆嚢癌、乳頭部癌に分類されます。
本邦では、1年に約23000人が胆道癌を発症しています。
日本は、世界的にみて頻度が高く、胆管癌では男性が多く、胆嚢癌は女性に多いことが分かっています。
胆道癌の死亡率は、年々増加しており、発生率は年齢に比例し高くなっています。

胆道癌の危険因子として胆石や膵液の胆道内逆流などによる胆道粘膜への慢性・持続的な刺激や炎症が考えられ、原因疾患として原発性硬化性胆管炎(PSC)、膵・胆管合流異常(本来は胆汁と膵液は別々に十二指腸にながれますが、膵胆管合流異常では、先天的な異常で十二指腸に出る前に胆管と膵管が上方で合流しているために膵液と胆汁が混ざり合い、そのために胆道がんが高頻度に発症します) 、胆嚢内結石,胆嚢腺筋腫症などがあげられます。特定の化学物質が関与している可能性も報告されています。
また胆石は、胆嚢癌のリスクファクターであり、有症状者でのがんの発生は無症状者にくらべて10倍です。胆石が胆管胆嚢粘膜へ直接に、物理化学的、細菌学的刺激を与えてがん発生母地をつくるとも考えられています。

胆道癌の治療法

病期を正確に診断したうえで治療法を決定します。胆道癌は進行した場合一般的に予後不良であり、現在外科的切除以外に根治治療が期待できる治療法はありません。可能なかぎり 1) 外科手術を行いますが、手術が出来ない場合は、2) 全身化学療法3) 放射線療法4) 内視鏡治療を行います。

1. 外科手術

胆管癌に対する外科治療は、胆管とその周囲のリンパ節を含んだ結合組織をまとめて切り取ることを基本とし、腫瘍の存在部位により術式を選択します。胆管癌などで肝臓の近くにできた腫瘍の場合には、肝臓も含めた広範囲な切除が必要とされます。逆に腫瘍の部位が、十二指腸側にある場合は、膵臓の切除を含めた手術が必要となります。つまり、肝門部・上部胆管癌に対しては肝切除+胆管切除、中下部胆管癌・十二指腸乳頭部癌に対しては膵頭十二指腸切除を行います。また、動脈へ癌の浸潤がある場合には肝動脈の再建術を行うこともあります。このように胆道癌では癌の拡がりに応じた、安全でできるだけ根治的な術式を選択します。難易度が高い手術にはなりますが、このように手術可能であれば積極的に手術治療を行っています。

2. 全身化学療法

胆道癌に対する抗癌剤治療もめざましい進歩を遂げており、日進月歩のスピードで展開されています。抗癌剤の代表的薬剤は、ジェムザールとティーエスワンです。ジェムザールは、経静脈的に投与します。1週間に1回、約30分かけて投与します。3週間連続で投与した後、1週間休薬する方法を繰り返し行います。ティーエスワンは、内服の治療法です。1日2回朝夕の内服を行います。28日連続で内服し、14日休薬を繰り返します。通常は、それぞれ単剤もしくはシスプラチンなどといった抗癌剤と併用投与を行います。それら化学療法は入院もしくは外来で通院しながらの治療となります。

3. 放射線療法

がんの進行が局所にとどまっている場合に、抗癌剤と併用もしくは単独に放射腺療法を行うことがあります。外照射といわれる体外からの照射が基本ですが、周囲臓器への不要な照射を避け、腫瘍に線量を集中できる方法として腔内照射も放射線科と連携し行っております。骨転移に対して疼痛緩和の目的で行われることもあります。通常、1回2Gyで25回の照射を行っています。入院治療になりますが、希望により外来通院での治療も可能です。

4. 内視鏡療法

胆道癌の多くは、胆管の通過障害をきたします。胆汁の流れが悪くなると、体外に排泄されるべきビリルビンが血液中にあふれて黄疸が起こります。閉塞性黄疸を放置すると肝不全を来たして死に至ります。また、細菌感染を起こしやすくなり、急性閉塞性化膿性胆管炎から敗血症といわれる致死的な状態を生じることがあります。
胆道癌に邪魔をされて胆汁の流れが悪くなっているところに、チューブなどを通すことによって胆汁の流れを良くする治療のことを胆道ドレナージといい、それにより症状は改善します。
方法としては、内視鏡的胆道ドレナージ(ERBD)や経皮的胆道ドレナージ(PTBD)があります。
内視鏡的胆道ドレナージとは胆管の十二指腸への出口である十二指腸乳頭まで内視鏡を挿入し、本来の胆汁の出口側から胆管内にチューブを置くことにより胆汁の流れを維持する方法です。

内視鏡的胆道ドレナージには2種類の方法があり、一つは内視鏡的経鼻胆道ドレナージ(ENBD)といった長いチューブの先端を胆汁の流れが悪い所の奥に留置し、もう一方の端は鼻から体外に出す方法です。チューブを通して胆管の中を洗うことが出来るので、胆管炎を伴う時によく行われます。詳しい造影検査や細胞を調べる検査も行えます。
もう一つは、内視鏡的ステント留置術(EBS)という短いチューブを流れが悪い所だけに置いて来る方法です。プラスチック製のものや、網状の金属製のものがあります。根本的な原因を取り除けない時や、治療までに時間がかかる場合に使われます。詰まって流れが悪くなることがあるので、入れ替えたり追加したりすることもあります。経皮的経肝胆道ドレナージ(PTBD)は、超音波画像で確認しながら、拡がった胆管(胆汁の流れが悪い状態が続き肝臓の中の胆管が拡がってきます)に、体外である腹壁から針を刺してチューブに交換する方法です。
皮膚、腹壁、肝臓を通して針を刺しますので、血が止まりにくい状態の方や腹水が溜まっている方には行えません。内視鏡が十二指腸乳頭に届かない(胃切除術後のRoux-en Y再建など)場合や、腫瘍で胆管が分断されて複数の胆管のドレナージが必要な場合などは経皮的ドレナージがよい適応となります。
胆嚢に針を刺してドレナージ(経皮経肝胆嚢ドレナージ: PTGBD)を行うこともあります。
消化器内科と連携し、内視鏡的ドレナージ、経皮経肝的胆道ドレナージなどにも積極的に取り組んでいます。

当院の肝切除術の実施状況

当院では、原発性肝癌、胆管癌、転移性肝癌などを中心とした肝腫瘍に対し肝切除術を実施しております。
肝切除術は術中・術後出血、術後胆汁漏や肝不全などを併発する可能性のある手術です。
当院での手術は、肝胆膵高度技能専門医、日本内視鏡外科学会技術認定医(肝)、肝臓専門医である医師の執刀の元、安全に切除できる様に体制を整えています。
さらに、術前、術後の患者様の管理において、安全に手術を受け、退院していただけるよう努力しております。
また、当院に導入されております腹腔鏡下手術も積極的に取り組んでおります。
手術適応、術式選択や、肝切除についての質問は、消化器外科の肝胆膵専門医にいつでもお尋ねください。

肝胆膵高度技能専門医

肝胆膵外科手術は、消化器外科領域の中でも難易度が非常に高く、豊富な経験と高度な技量が必要とされています。
日本肝胆膵外科学会では、「安全に、かつ、確実に行うことができる外科医を育成し、認定する制度」を確立するために、肝胆膵外科高度技能専門医制度を2008年より発足しました。

高度技能専門医の資格を得るためには、外科専門医、さらに消化器外科専門医(指定修練施設で450例以上の消化器外科手術を経験)の資格を持っていることを前提に、修練施設で経験を積み、高難度の肝胆膵外科手術の執刀実績が必要です。 そのうえで、自らが行った高難度肝胆膵外科手術の無編集ビデオ審査を受けて合格すると、高度技能専門医になることができます。

2018年度までに日本全国で265名が認定されており、2019年の時点で大阪府内の病院に在籍する高度技能専門医は25名のみ※です。 当院では肝胆膵高度技能専門医(井上医師)が勤務している数少ない施設(14施設のみ)です。

日本肝胆膵外科学会
高度技能専門医
専門医/指導医/施設検索

日本内視鏡外科学会技術認定医(肝)

内視鏡外科手術は、低侵襲的であるなどの利点から多数の領域の手術に応用されていますが、内視鏡下の手術野で特殊な器具を用いて行う手術であり、高度な技術が要求されます。
日本内視鏡外科学会では、「内視鏡手術に携わる医師の技術を高い基準にしたがって評価し、後進を指導するにたる所定の基準を満たした者を認定する」ために、日本内視鏡外科学会 技術認定制度を発足しました。

技術認定の資格を得るためには、外科専門医の資格を持っていることを前提に、内視鏡外科の修練を行い、高難度の内視鏡外科手術の執刀実績が必要です。そのうえで、自らが行った腹腔鏡下肝切除術の無編集ビデオ審査を受けて合格すると、技術認定医になることができます。

2019年度までに消化器・一般外科領域(肝臓)では日本全国で37名が認定されており、2019年の時点で大阪府内の病院に在籍する高度技能専門医は3名のみです。 当院では日本内視鏡外科学会技術認定医(井上医師)が勤務している数少ない施設(府内で3施設のみ)です。

日本内視鏡外科学会
技術認定審査結果
技術認定取得者一覧

胆石症 (胆嚢結石、胆管結石)

胆汁は、日常の役目を済ませたり余ったりしたコレステロールから合成された胆汁酸や、古くなったヘモグロビンから生成される抱合型(直接)ビリルビンなどが主要な成分となり、肝細胞で生成されます。
胆汁には、消化酵素は含まれませんが、脂肪の消化・吸収をはじめ脂溶性ビタミン(A・D・E・K)も含まれます。

肝細胞で生成された胆汁は、肝内胆管・肝外胆管を経て、一時的に胆嚢に貯蔵・濃縮されます。食事を摂ると、胆嚢は収縮して、貯めていた胆汁を胆嚢管から総胆管を通って十二指腸に排泄し、消化吸収の助けをします。十二指腸乳頭部は胆管の出口で、胆管と膵管は合流し、括約筋により胆汁の流れが調節されます。

胆石とは、胆管や胆嚢のなかで胆汁成分が固まってできた固形物のことで、これによって生じる病的状態が胆石症です。胆石症は胆石のできている部位により、「胆嚢結石症」「総胆管結石症」「肝内結石症」に分類されます。胆石は胆嚢に最も多く、一般に胆石症といえば「胆嚢結石症」を指します。
日常臨床において、最も多い疾患のひとつですが、近年の食生活の急速な変化により、胆石症の臨床像も変化しつつあります。日本において胆石保有者の総数は平成2年度までは増加していました。しかしそれ以降、胆石症の動向については、疫学調査が行われておらず最近の詳細は不明ながら、成人の約10%に胆石を認めると推測されます。

胆石症 (胆嚢結石、胆管結石)の主な症状、診断・検査

胆石があるからといって、必ずしも症状があるわけではありません。
胆石の症状には、腹痛、悪心、嘔吐などがあります。胆石に関連した疼痛は「胆石発作」とよばれ、発作は深夜の過食、脂肪の豊富な食事などによって誘発されることがあります。疼痛は右上腹部あるいは心窩部に生じ、右肩甲骨、右肩への放散痛が生じることが多く、2, 3時間継続した後に治まることがあるのも特徴です。胆石を持っている患者の約半数に疼痛が出るといわれており、最も多い自覚症状です。
疼痛、発熱といった急性胆嚢炎の症状以外に黄疸が出現した場合には、シャルコーの3徴と呼ばれる総胆管結石による急性胆管炎を起こしている症状であり、緊急の治療が必要になります。胆管炎の中には、急性閉塞性化膿性胆管炎とよばれる重篤な病態があり、シャルコーの3徴に精神症状(嗜眠傾向)、エンドトキシンショックの2つを加えたレイノルドの5徴を呈することがあります。この場合には不幸な転帰をとる恐れが高くなります。

検査方法には、血液検査(炎症反応、肝機能など)、腹部超音波検査やコンピューター断層撮影(CT)、磁気共鳴画像(MRI)を使用した胆管膵管撮影(MRCP)、内視鏡的逆行性胆膵管造影法(ERCP)といったものがあります。それぞれの検査法には特徴があり、胆石のある場所や状況により検査法を選んで診断を進めていきます。

胆石症に対する治療の適応と方法

胆石による痛みなどの症状 (胆石発作)がある場合には何らかの治療が必要になります。
しかし、将来的に症状を発症する危険性の高い人や、胆嚢の壁が厚い人は、対応を検討する必要があります。症状を発症する危険性の高い人として、

  1. 小結石多数例
  2. 胆嚢管に胆石が閉塞している例
  3. 胆嚢の機能が低下した例
  4. 若年者 などがあげられます。

1. 手術 〈胆嚢摘出術・総胆管結石手術など〉

胆石の手術は基本的には胆嚢ごと取り出します。手術は従来の開腹手術より、全身麻酔下でお腹に穴を開けて行う腹腔鏡下胆嚢摘出術が第一選択の術式になっています。
腹腔鏡下胆嚢摘出術では、お臍に約1cmの切開をして炭酸ガスを注入してお腹を膨らませます。さらに数か所に穴を開けて手術器具を挿入します。お臍の傷からカメラを挿入し、残りの穴から手術器具を使用して胆嚢を体外に取り出します。傷が小さいので体への負担が軽く早期社会復帰が可能です。
近年では単孔式腹腔鏡下胆嚢摘出術(お臍の傷のみで、全ての手術操作を行います)も行っております。
しかし、炎症が強く腹腔鏡下に困難な場合などや、胆嚢癌を合併している可能性がある場合などは、開腹手術とする場合もあります。

2. 内視鏡的治療 (EST・EPBDなど)

総胆管結石症の治療には様々なものがあります。普及している内視鏡的総胆管結石摘出術には2種類の方法があります。
まず「内視鏡的逆行性胆膵管造影法(ERCP)」という方法で、十二指腸乳頭(胆管の出口)へと内視鏡を挿入していき、そこから造影剤を注入して胆管・膵管を造影します。引き続き、「内視鏡的乳頭括約筋切開術(EST)」という方法で、胆石を出しやすいように十二指腸乳頭の胆管の出口を切開して、乳頭口よりバスケット鉗子という処置器具を入れ、胆石を把持して十二指腸に摘出する方法です。もう一つの方法は、乳頭口を風船で拡張させて緩め、バスケット鉗子を使って胆石を十二指腸に摘出する「内視鏡的乳頭バルーン拡張術(EPBD)」です。また、腹壁から肝臓を通して、胆管に針を刺し、広げて通路を作った後に、そこから胆管へ直接胆道鏡を入れ胆石を除去する方法(「経皮経肝的内視鏡(PTCS)下切石術」)もあります。

3. 薬物療法

コレステロール胆石は薬で溶かすことが出来る場合があります。レントゲン写真に写らない(石灰化のない)、大きさが15mm未満のコレステロール胆石ならば、胆嚢の働きが正常であれば溶けます。コレステロールは脂質の一種なので石鹸の働きをする胆汁酸の薬(主にウルソデオキシコール酸)を使えば溶かすことが出来るのですが、石灰部分は脂質ではないので溶けません。薬の効果を評価するには6~12ヶ月が必要とされており、少なくともその期間は薬を飲み続ける必要があります。ただ、ウルソデオキシコール酸単独では6ヶ月で24~38%の胆石が溶けるとされていますが、溶けたあと放っておくと12年間で61%に再発すると報告されています。薬を続けていると16%に抑えられます。

4. 体外衝撃波結石破砕療法(ESWL)治療

胆嚢結石症に対するESWLの適応として、消失する可能性が高い結石を選択します。
我々が以前施行した全国調査報告の結果から結石の最大径や個数は非常に重要であることが再認識されています。

その結果をもとに当院では、
①単発、②直径20mm未満、③石灰化のない純コレステロール胆石(特徴的な超音波像、X線透過性、CT値50HU未満)、④胆嚢機能が正常であること、を胆嚢結石に対するESWLの基本的な適応としています。

担当医師の紹介